Zderzenie

Polecenia wydawane przez Tasicia początkowo pozwalały załodze JP550 na wznoszenie się na wysokość 35000 stóp, pomimo że trasę lotu JP550 przecinała trasa lotu BEA476 lecącego na wysokości 33000 stóp, a w punkcie przecięcia się obu tras samolot JP550 miał mieć wysokość 33300–33500 stóp (minimalna dopuszczalna różnica wysokości w takiej sytuacji to 1000 stóp), przy czym samoloty w tym miejscu miały się znaleźć w tym samym czasie. Następnie, gdy kontroler zorientował się w sytuacji (około 40 sekund przed spodziewanym minięciem się obu samolotów), nakazał JP550 przerwanie wznoszenia, tak że ten leciał także na wysokości 33000 stóp — po 20 sekundach samoloty się zderzyły. Wraki samolotów rozbiły się nieopodal miejscowości Vrbovec, położonej 32 km na północny wschód od Zagrzebia.

Przyczyny katastrofy

Przyczyną wydania JP550 polecenia przerwania wznoszenia się było to, że radar kontroli ruchu lotniczego wskazywał, że BEA476 leci na wysokości 33500 stóp — kontroler zapomniał, że radar ten pokazywał wysokości lotów z błędem do 1000 stóp i dlatego powinien zignorować jego wskazania, a opierać się na danych z paska postępu lotu BEA476, gdzie była podana prawidłowa wysokość lotu (kontroler nań nie spojrzał).

Śledztwo i proces sądowy ewidentnie pominęły jednak inne czynniki, które przyczyniły się do katastrofy i zrobiły z kontrolera "kozła ofiarnego":

• niedostateczne wyposażenie techniczne kontroli lotu w Zagrzebiu — pomimo przelotów kilkuset tysięcy samolotów rocznie kontrolerzy w Zagrzebiu musieli dalej korzystać wyłącznie z pasków postępu lotu, informacji załóg samolotów i własnej pamięci, ponieważ radar zainstalowany jeszcze w 1973 r. błędnie pokazywał wysokość lotu samolotów, a mimo upływu 3 lat awaria nie została usunięta;
• niedostateczna obsada personalna kontroli i przeciążenie jej pracą — pracowało tam 30 osób zamiast wymaganych 60 i dlatego kontrolerzy musieli kierować ruchem samolotów przez 4 lub 6 h bez przerwy (zamiast dopuszczalnych 2 h, po których przysługiwała im 1 h przerwy, a dzień pracy mógł mieć nie więcej niż 4 takie cykle, czyli łącznie 12 h), a ponadto nie mieli dni wolnych (po jednym dniu pracy przysługiwał im dzień wolny, a w tej sytuacji musieli przychodzić do pracy przez 3 lub 4 dni z rzędu);
• fakt, że kontroler Tasić nie miał prawa samodzielnie wydawać poleceń załogom samolotów, jak to tutaj miało miejsce — zaczynał on dopiero pracę w kontroli i pełnił funkcję asystenta kontrolera polegającą na telefonowaniu do innych kontrolerów, przygotowywaniu pasków postępu lotu etc., a polecenia załogom mógł wydawać wyłącznie pod nadzorem bezpośredniego przełożonego (pełnoprawnego kontrolera). Tutaj natomiast pełnoprawny kontroler opuścił salę nakazując Tasiciowi samodzielne kierowanie ruchem lotniczym. Przyczyną było to, że skończył on pracę i chciał poszukać swego zmiennika, który się spóźniał (zgodnie z przepisami powinien pozostać i sprawę zgłosić kierownikowi zmiany, ale nie chciał tak postąpić, bo wtedy zmiennik mógłby ponieść konsekwencje służbowe za spóźnienie, więc wolał potajemnie go poszukać i samemu udzielić mu reprymendy);
• niewłaściwe postępowanie załóg obu samolotów, które nie obserwowały przestrzeni powietrznej (np. załoga BEA476 jak ustalono na podstawie zapisów czarnych skrzynek po uruchomieniu autopilota zajęła się czytaniem gazet i dyskusją o przeczytanych artykułach).

W wyniku procesu Gradimir Tasić został skazany w 1977 r. na 7 lat pozbawienia wolności, ale już w 1978 r. został zwolniony na mocy amnestii.