Предшествующие обстоятельства

Boeing 737

Boeing 737-3B7 (регистрационный номер N388US, заводской 23310, серийный 1145) был выпушен в августе 1985 года и 23 августа совершил свой первый полёт. Лайнер имел конфигурацию F8Y120, то есть пассажировместимость салона составляла 128 мест (8 мест первого класса и 120 мест эконом-класса). Оснащён двумя турбовентиляторными двигателями CFM International 56-3B1. 13 сентября того же года поступил в авиакомпанию USAir, где получил бортовой номер N360AU. 16 ноября 1988 года в результате перерегистрации бортовой номер сменился на N388US. Помимо этого, в 1989 году был проведён небольшой ремонт внутренней части фюзеляжа.

Состав экипажа рейса 1493 был таким:

• Командир воздушного судна (КВС) — 48-летний Колин Ф. Шоу (англ. Colin F. Shaw). Был квалифицирован на BAC 1-11 и Boeing 737. В августе 1968 года устроился в Mohawk Airline (в 1972 году была поглощена Allegheny Airlines, а в 1979 году переименована в USAir), где проработал все остальные 22 года. В сентябре 1985 года был квалифицирован на командира Boeing 737. По медицинским показаниям носил очки. Налетал 16300 часов, 4300 из них на Boeing 737, включая 43 часа за последние 30 дней.
• Второй пилот — 32-летний Дэвид Т. Келли (англ. David T. Kelly). Был квалифицирован на самолёты типа Learjet и L-382 (гражданская версия C-130). В октябре 1988 года начал работать в USAir. Налетал 4316 часов, 982 из них на Boeing 737, включая 61 час за последние 30 дней.

В салоне самолёта работали 4 стюардессы:

• Дэнни Бетиа (англ. Deanne Bethea) — старшая стюардесса. В USAir с 6 января 1989 года.
• Патрисия Ходжес (англ. Patricia Hodges). В USAir с 11 августа 1989 года.
• Уильям Ибарра (англ. William Ibarra). В USAir с 6 января 1989 года.
• Вэнс Сперджен (англ. Vance Spurgeon). В USAir с 11 августа 1989 года.

В тот день авиалайнер выполнял внутренний пассажирский рейс USA1493 из Сиракьюса (штат Нью Йорк) в Сан-Франциско с промежуточными посадками в Вашингтоне, Колумбусе и Лос-Анджелесе, причём в Вашингтоне произошла смена экипажа. В 13:07 с 83 пассажирами и 6 членами экипажа на борту рейс 1493 вылетел из Колумбуса и направился в Лос-Анджелес. Пилотировал его на всём протяжении второй пилот. Расчётная продолжительность полёта составляла 3 часа 43 минуты. Взлётный вес самолёта при вылете из Колумбуса по документам составлял 119 724 фунта при центровке 15 % САХ, что находилось в пределах допустимого. По оценке при посадке в Лос-Анджелесе вес самолёта составлял 94 424 фунта, включая остаток топлива в 7320 фунтов.

Fairchild Swearingen Metroliner

Swearingen SA227-AC Metro III (регистрационный номер N683AV, заводской AC-683) был выпущен в 1986 году. Пассажировместимость его салона составляла 19 мест, а максимальная взлётная масса — 14,5 тысяч фунтов. В авиакомпанию SkyWest Airlines поступил 4 августа 1987 года.

Экипаж самолёта состоял из двух пилотов:

• Командир воздушного судна — 32-летний Эндрю Дж. Лукас (англ. Andrew J. Lucas). В мае 1985 года устроился в SkyWest Airlines, а в мае 1986 года был квалифицирован на командира SA-227. Налетал 8808 часов, 2107 из них в должности командира SA-227, включая 89 часов за последние 30 дней.
• Второй пилот — 45-летний Фрэнк С. Прентис (англ. Frank C. Prentice). В SkyWest Airlines устроился в феврале 1990 года. По медицинским показаниям носил контактные линзы и очки. Налетал около 8000 часов, 1363 из них в должности второго пилота SA-227, включая 87 часов за последние 30 дней.

В тот день авиалайнер выполнял внутренний пассажирский рейс SKW5569 (позывные — SKW569) из Палм-Спрингса в Палмдейл с промежуточной посадкой в Лос-Анджелесе. Первая часть маршрута была выполнена нормально, а теперь с 10 пассажирами и 2 членами экипажа на борту рейс 5569 готовился выполнять рейс в Палмдейл. В топливных баках находилось 1200 фунтов авиакеросина, а общий вес составлял 12,5 тысяч фунтов, то есть в установленных пределах. Расчётное время вылета — 18:00.

Диспетчерский центр Лос-Анджелес

Диспетчерский центр аэропорта Лос-Анджелес в том же 1991 году получил самый высокий уровень рейтинга — пятый. На момент происшествия диспетчеры работали в нормальном режиме с загрузкой в пределах от слабой до умеренной. Смена была полностью укомплектована и состояла из 13 человек: 11 авиадиспетчеров, 1 руководитель полётов и 1 руководитель зоны. Диспетчер руления, отвечающий за движение по аэродрому, и диспетчер взлёта и посадки, отвечающий за самолёты на удалении до 3 миль от аэропорта, сидели рядом, так как им часто приходилось взаимодействовать между собой.

• Диспетчер взлёта и посадки (Лос-Анджелес—башня) — Робин Уошер (англ. Robin Wascher). С 1975 года по по 27 июля 1977 года проработала диспетчером в ВВС США. 3 февраля 1977 года получила сертификат диспетчера гражданской авиации. 28 марта 1982 года устроилась в Федеральное управление гражданской авиации и изначально работала в аэропорту Галфпорт—Билокси (IATA: GPT, ICAO: KGPT, FAA LID: GPT) (штат Миссисипи) третьей категории. С 4 апреля 1984 года работала в аэропорту Мид-Дельта (IATA: GLH, ICAO: KGLH, FAA LID: GLH) (Гринвилл, штат Миссисипи) первой категории, а с 6 июня 1986 года — в аэропорту Аспен—Питкин (IATA: ASE, ICAO: KASE, FAA LID: ASE) (штат Колорадо) второй категории. 18 сентября 1989 года была переведена в аэропорт Лос-Анджелес (IATA: LAX, ICAO: KLAX, FAA LID: LAX) (штат Калифорния), где 2 декабря 1990 года получила необходимую квалификацию, а с 12 декабря стала полноправным сотрудником диспетчерского центра. По медицинским показаниям носила контактные линзы.
• Диспетчер руления — Франчита Вандивер (англ. Francita Vandiver). 26 июня 1976 года получила сертификат диспетчера гражданской авиации. 6 лет проработала диспетчером в ВМС США, после чего 8 ноября 1982 года устроилась в Федеральное управление гражданской авиации. 25 мая 1988 года получила необходимую квалификацию для работы в аэропорту Лос-Анджелес.

Катастрофа

Закат в Лос-Анджелесе официально был в 17:23, а вечерние сумерки закончились в 17:48, то есть ко времени происшествия уже стояла ночь. В аэропорту стояла хорошая погода, так на 17:51 отдельные облака находились на высоте 30 тысяч футов (9,1 км), видимость достигала 15 миль, температура воздуха 37° F (около 3° C), а ветер тихий — 260° 6 узлов.

Создание ситуации

Когда рейс USA1493 вошёл в зону аэропорта Лос-Анджелес, то получил разрешение снижаться на радиомаяк CIVET. После прохождение CIVET экипаж перешёл на связь с диспетчером подхода, который в 17:57:28 дал указание заходить на радиомаяк полосы 24 правая (24R) и занимать высоту 10 тысяч футов (3 км). В 17:59:00 диспетчер спросил у рейса USA1493 о наблюдении аэродрома, на что был дан утвердительный ответ, при этом второй пилот добавил, что они в 25 милях от аэропорта и даже могут распознать отдельные полосы. Тогда в 17:59:06 было дано разрешение выполнять визуальный заход на полосу 24 левая (24L) на высоте 8 тысяч футов и выше. С самолёта подтвердили получение информации. Затем в 17:59:57 с рейса 1493 спросили, действительно ли посадка будет на полосу 24L, на что диспетчер подхода дал подтверждение. В 18:03:05 диспетчер подхода передал указание после прохождения ROMEN переходить на связь с диспетчером посадки. Стоит отметить, что курсо-глиссадная система полосы 24L не имела радиомаяков, в отличие от полосы 24R, а так как было уже темно, то экипаж не мог видеть горизонт. В связи с этим заход поначалу выполнялся на полосу 24R, лишь за 12 миль экипаж перешёл на визуальный заход на полосу 24L. После двусторонней проверки контрольной карты перед посадкой пилоты установили закрылки на 30°.

В это время в аэропорту в 17:58 стоящий на стоянке 32 у терминала 6 рейс SKW5569 начал движение к полосе 24 левая. В 18:01:43 его экипаж доложил диспетчеру руления, что находится у дорожки 2 (Танго) вторым за самолётом авиакомпании Aeroméxico, на что диспетчер Вандивер дала указание пока стоять у дорожки Танго, а стоящий перед ними самолёт отправится через минуту. В 18:02:43 рейсу 5569 было дано указание поворачивать направо на дорожку Танго и далее по рулёжке 45 занимать предварительный старт у полосы 24L. В 18:03:38 на частоте 133,9 МГц экипаж связался с диспетчером взлёта и посадки, доложив, что они находятся на рулёжке 45 и ожидают вылета. Диспетчер Уошер дала разрешение выруливать на полосу 24L и занимать пока исполнительный старт, на что в 18:03:44 с самолёта подтвердили получение команды. Через минуту в 18:04:33 с диспетчером взлёта и посадки связался уже рейс USA1493 и доложил о пролёте точки ROMEN. Эта информация была зафиксирована магнитофоном на диспетчерской вышке, однако подтверждения от диспетчера не последовало. Вместо этого в 18:04:44 диспетчер дала указание рейсу SKW5569 пока ожидать на исполнительном старте, так как полосу пересекал другой самолёт. На это в 18:04:49 ответили: Окей, стоим и ожидаем на два четыре левая. Скайуэст пять шестьдесят девять. Это было последнее сообщение с рейса 5569. Другим самолётом, который пересекал полосу, был также Swearingen Metroliner, но уже авиакомпании Wings West, который завершил рейс 5006 (WW50Q6). Он стоял на рулёжке 52, но не мог получить разрешение на пересечение полосы 24L, так как его радиоприёмники случайно оказались сбиты с частоты диспетчера посадки. Когда экипаж рейса 5006 наконец заметил ошибку и восстановил связь, то в 18:05:16 получил разрешение на пересечение полосы. Рейс SKW5569 в свою очередь продолжал стоять на исполнительном старте полосы 24L у пересечения с рулёжкой 45.

В 18:05:29 экипаж рейса 1493 повторно вызвал диспетчера посадки: Юэсэйр четырнадцать девяносто три, на левой стороне, двадцать четыре левая. Диспетчер Уошер вела радиопереговоры ещё с тремя самолётами, поэтому смогла ответить только в 18:05:53: Юэсэйр четырнадцать девяносто три, разрешается посадка на полосу двадцать четыре левая. В 18:05:55 командир Шоу подтвердил получение информации, что стало последним радиосообщением с рейса USA1493.

Столкновение

В это время на рулёжке у начала полосы 24L находились ещё два самолёта, ожидающие разрешения на взлёт: ещё один Swearingen Metroliner авиакомпании Wings West, который выполнял рейс WW5072, а перед ним Boeing 737 авиакомпании Southwest Airlines, который выполнял рейс SWA725. В 18:06:08 рейс WW5072 сообщил диспетчеру взлёта о готовности к взлёту. Диспетчер взлёта в свою очередь не могла точно определить, пересёк ли полосу рейс WW50Q6, поэтому проконсультировалась по этому вопросу с руководителем полётов. Судя по всему руководитель полётов дал разрешение, так как в 18:06:30 диспетчер проверила у экипажа настройку радиолокационного ответчика. После проверки полоса была подготовлена для посадки, то есть первоначальное разрешение на взлёт оказалось ошибочным. Экипаж рейса USA1493 слышал эти радиопереговоры. Позже второй пилот рассказывал, что не видел, чтобы на полосу 24L или 24R садился, либо взлетал с них какой-либо самолёт, но видел ожидающие на рулёжке самолёты. Насчёт наблюдения огней осевой линии пилот не смог точно ответить, хотя указал, что наблюдал огни низкой интенсивности. В самой кабине «Боинга» освещение было нормальным, пилоты не наблюдали на полосе никаких других воздушных судов и не отвлекались от пилотирования.

USA1493 стабилизировался на высоте 1000 футов над уровнем моря, а при прохождении 500 футов командир крикнул: Пятьсот, ошибка плюс десять. Авиалайнер прошёл торец полосы на скорости 130 узлов и коснулся полосы основными опорами шасси в 1500 футах от её конца. Экипаж задействовал реверсы двигателей и начал медленно опускать нос самолёта. Но стоило только носовой стойке опуститься на бетон, как в тот же момент пилоты увидели прямо перед собой и чуть ниже небольшой самолёт, у которого на хвосте горел красный навигационный огонь, а свет посадочных фар рейса 1493 отражался от его работающих винтов. Пилоты попытались уклониться от столкновения и задействовали тормоза, но через мгновение в 18:06:59 раздался грохот, а под фюзеляжем прогремел взрыв, после чего нос «Боинга» опустился. Горящие самолёты вылетели влево с полосы и врезались в пустующее здание пожарной станции.

Эвакуация пассажиров B-737

«Боинг» врезался в здание под углом, при этом сразу погиб командир экипажа. По результатам опроса 48 выживших на борту рейса 1493 была установлена следующая картина последующих событий. Левую переднюю дверь при столкновении заклинило, поэтому её не смогли открыть. Одна из стюардесс открыла было заднюю левую дверь, но пламя быстро отрезало этот выход и им никто не успел воспользоваться. Левым аварийным выходом успели воспользоваться два пассажира, после чего и он был отрезан огнём. Передняя правая дверь была открыта, но аварийный трап не сработал, так как был повреждён при ударе, при этом до бетона оставалось 5 футов (1,5 метра). Через этот выход выбрались два пассажира из опрошенных. Основная масса опрошенных (37 из 48) выбрались через правый аварийный выход. Была некоторая задержка с эвакуацией, так как сидевший у этого выхода мужчина (место 10F) находился в шоковом состоянии и не предпринимал никаких действий. Тогда один из пассажиров в 11 ряду перебрался вперёд, откинул шокированного пассажира в сторону и открыл аварийный выход. Во время эвакуации через данный выход двое пассажиров начали было ссору, что также привело к задержке на несколько секунд. Тогда 15 пассажиров из опрошенных выбрались через заднюю правую дверь, до которой добрались руководствуясь световой индикацией на полу салона. Позже в проходе салона спасательные службы обнаружили 11 погибших человек: 10 пассажиров и стюардессу. Вероятно, они погибли из-за отравления дымом.

Ущерб и пострадавшие

Оба самолёта были уничтожены. Остаточная стоимость B-737 была оценена как $520 млн, а Swearingen SA227 — $1,6 млн. Все 12 человек на борту «Метролайнера» погибли сразу. На борту «Боинга» на месте погиб 21 человек: 19 пассажиров, командир и стюардесса. Через три дня один из пассажиров умер от полученных травм. Ещё один пассажир умер спустя 31 после катастрофы, но этот случай уже попадает под классификацию «смертельно раненный», а потому не учитывается как погибший. Таким образом всего в катастрофе погибли 34 человека: 22 на Boeing 737 и 12 на Swearingen Metroliner. Также незначительно было повреждено бывшее здание пожарной станции.

Расследование

Выводы

Выводы, полученные в ходе расследования:

1. Лётные экипажи обоих самолётов были подготовлены и имели необходимую квалификацию для выполнения полётов в составе из двух пилотов.
2. Бортпроводники на борту рейса USA1493 имели необходимую классификацию и были подготовлены для выполнения полёта. Но несмотря на это, двое бортпроводников в задней части салона начали эвакуацию сразу после первого удара, прежде чем лайнер остановился.
3. Оба самолета были надлежащим образом подготовлены для выполнения полётов.
4. Объём воздушного движения и загрузка диспетчеров в центре управления движением международного аэропорта Лос-Анджелес на момент катастрофы была умеренной.
5. Метеоусловия не являлись сопутствующим фактором.
6. Персонал на диспетчерской вышке аэропорта с трудом могли разглядеть самолёты на взлётно-посадочных полосах и других районах аэродрома, так как освещение близкорасположенного терминала 2 создавало блики на окнах.
7. Технологии работы в Лос-Анджелесском центре управления воздушным движением не обеспечивали необходимого дублирования, в отличие от Национальных нормативных рабочих положениях Федерального управления авиации, которые в свою очередь требуют, чтобы контрольные полоски рейсов, используемые для координации при передаче их между диспетчерами, обрабатывались на наземном пункте управления.
8. Составленная в Федеральном управлении авиации оценка числа авиадиспетчеров не позволила выявить, что в диспетчерском центре аэропорта Лос-Анджелес отсутствует необходимое дублирование персонала. В результате некому было обнаружить и исправить ошибку, совершённую диспетчером взлёта и посадки.
9. Диспетчер взлёта и посадки забыла, что на исполнительном старте полосы 24L находится рейс SKW5569, так как полностью отвлеклась на другой самолёт.
10. Диспетчер взлёта и посадки запуталась в ситуации с движением на аэродроме, поэтому ошибочно решила, что полоса свободна.
11. Полоска с рейсом WW5072 была поставлена диспетчером в неверное положение, в результате чего диспетчер и дала ошибочное на посадку. Если бы полоски с рейсами своевременно проверялись, то было бы своевременно определено истинное положение лайнеров на аэродроме, а потому разрешения на посадку бы не выдавалось.
12. Действующие руководства по выполнению радиообменов при пересечении позиций стартов не требовали от пилотов и авиадиспетчеров идентификации конкретных позиций.
13. Программа по технической оценке авиадиспетчеров не проводилась полностью, так как руководители не понимали всей её важности.
14. Диспетчеры взлёта и посадки не имели в распоряжении наземные радиолокаторы (для слежения за движениями самолётов по аэродрому), но с учётом ситуации и существующих руководств, это и не сильно бы помогло в предотвращении катастрофы.
15. Огни на воздушных судах прежде всего использовались для заметности в полёте, а не на аэродроме, а потому навигационные огни рейса SKW5569 для пилотов рейса USA1493 слились с огнями взлётно-посадочной полосы.
16. В крови погибшего командира рейса USA1493 был обнаружен фенобарбитал, а в крови второго пилота другие лекарства. Это не привело к катастрофе, хотя и снизило оценку потенциальной опасности, что является побочным эффектом употребления данных препаратов.
17. Спасательные службы аэропорта Лос-Анджелес сработали своевременно и эффективно.
18. Действующие в USAir инструкции по эвакуации достаточно подготовили пассажиров. Но задержка с открытием правого аварийного выхода, частичная блокировка выхода и неправильная реакция людей на стрессовую ситуацию привели к задержкам в эвакуации многих пассажиров.
19. В результате череды столкновений у «Боинга» была повреждена кислородная система кабины пилотов, из-за чего кислород вышел в атмосферу салона. Это привело к быстрому распространению огня, что значительно сократило время на проведение успешной эвакуации.
20. Многие погибшие пассажиры рейса 1493 были найдены у аварийного выхода. Вероятно, они не воспользовались задним выходом из-за дыма и низкой видимости.

Причины

Национальный совет по безопасности на транспорте пришёл к мнению, что катастрофа из-за нарушений в организации работы диспетчерского центра аэропорта Лос-Анджелес по части отсутствия необходимого дублирования, тогда как это нарушало Национальные нормативные рабочие положения Федерального управления авиации, а само Федеральное управление авиации это не проконтролировало. В результате это привело к тому, что диспетчер посадки и взлёта запутался в ситуации на аэродроме и выдал неверное разрешение, что и привело к столкновению на полосе самолётов авиакомпаний USAir и SkyWest. Свою лепту в катастрофе сыграло то, что Федеральное управление авиации не проводило эффективных проверок качества работы управления воздушным движением.