Les avions impliqués

L'avion de Bashkirian Airlines était un Tupolev Tu-154M, en provenance de Moscou, à destination de Barcelone, avec à son bord 57 passagers et 12 membres d'équipage. L'équipage technique était composé de cinq membres : Alexander Mihailovich Gross commandant de bord, Oleg Pavlovich Grigoriev copilote et chef pilote de la compagnie, Murat Ahatovich Itkulov copilote du vol mais pendant le vol sa place est prise par Grigoriev pour évaluer les compétences du commandant Gross, Sergei Kharlov navigateur et un mécanicien naviguant. Parmi les passagers voyageaient 52 enfants russes ayant gagné à l'école un voyage en Espagne.

L'avion cargo de DHL était un Boeing 757-23APF, en provenance de Bergame, à destination de Bruxelles, avec deux membres d'équipage à bord : Paul Phillips, commandant de bord, et Brant Campioni, copilote.

L'accident

Les deux avions volaient à 36 000 pieds (environ 11 000 mètres), leurs trajectoires étant concourantes. L'espace aérien, bien qu'étant au-dessus du sol allemand, était contrôlé depuis Zurich par Skyguide, la société privée chargée du contrôle du trafic aérien pour la Suisse.

Le contrôleur aérien travaillait sur deux postes de contrôle à la fois, et ne prit que tardivement conscience du danger qui menaçait les deux appareils.

De plus, l'équipe de maintenance technique avait désactivé le système d'alertes de collision, qui s'active lorsque deux appareils sont trop proches et ne respectent donc plus les règles de séparation, c'est-à-dire 1000 pieds, soit 300 mètres environ, verticalement et 5 milles nautiques (9,26 kilomètres) horizontalement.

Cependant, moins d'une minute avant l'accident, il contacta le pilote russe et lui demanda de descendre de 1000 pieds afin d'éviter la collision avec l'avion allemand. Plusieurs secondes après le début de la descente, le pilote russe reçut du TCAS (système anti-collision embarqué) l'instruction inverse (monter), alors que le pilote allemand recevait de son TCAS l'instruction de descendre. Si les deux pilotes avaient suivi ces dernières instructions, la collision n'aurait jamais eu lieu. Le pilote allemand suivit l'instruction de son TCAS, contrairement au pilote russe qui continua d'obéir aux instructions du contrôle aérien, chacun conformément à la procédure en vigueur dans son pays.

N'ayant pas conscience des instructions données par le TCAS, le contrôleur aérien répéta à l'équipage russe sa consigne de descente. De plus, il donna une information de position erronée, et l'équipage du Tupolev perdit des secondes à essayer de localiser visuellement le Boeing dans l'obscurité. Les deux avions descendaient.

Les deux avions entrèrent en collision. Le Tupolev 154 accrocha la queue du Boeing 757, explosa et se brisa en deux immédiatement. Le 757 vola pendant 7 kilomètres avant de s'écraser à flanc de montagne, juste après l'explosion d'un moteur. Aucune des 71 personnes à bord des 2 appareils ne survécut.

Les causes

Un seul contrôleur, Peter Nielsen, un Danois du Centre de contrôle de Zurich, contrôlait le secteur dans lequel naviguaient les deux appareils. Il n'était apparemment pas surchargé (5 avions seulement), et son collègue avait pris une pause (autorisée à l'époque). Nielsen travaillait sur deux postes de contrôle à la fois et ne prit conscience du risque de collision qu'une minute avant celle-ci. Une des raisons de ce retard était un autre conflit, dont Nielsen s'occupait à la place de son collègue absent. Or, ces minutes se sont avérées cruciales : si l'avion russe avait débuté sa descente plus tôt, les TCAS n'auraient jamais donné la moindre instruction.

De plus, un système anti-collision au sol était arrêté pour maintenance. Opérationnel, il aurait alerté le contrôleur de l'imminente collision suffisamment tôt. Deux des trois lignes téléphoniques du centre de contrôle étaient également arrêtées pour maintenance. La troisième était occupée. Les contrôleurs allemands de Karlsruhe, conscients du danger, n'ont donc pas pu prévenir Nielsen. Et ce dernier, lorsqu'il réalisa la difficulté de la situation ne put appeler pour demander de l'aide.

Enfin, l'équipage du Tupolev reçut des instructions vitales en retard, car la fréquence était occupée par Nielsen qui parlait à l'équipage allemand. Les premières demandes d'aide de l'équipage russe ne furent donc pas reçues par le contrôleur. La réponse de ce dernier fut retardée de 23 secondes, celles-ci auraient également pu permettre d'éviter la collision.

On peut donc considérer que l'accident résulte de la conjonction des trois irrégularités suivantes :

1. absence d'harmonisation des procédures allemande et russe (suivre l'instruction du TCAS ou du contrôleur)
2. mauvaise gestion du trafic due à la présence d'un seul contrôleur pour deux fréquences
3. arrêt pour maintenance simultanée du système anti-collision au sol et de deux des trois lignes téléphoniques

Événements liés

Un an avant l'accident, un incident similaire se produisit au-dessus du Japon. Deux avions de lignes japonais, dont un de la Japan Airlines, se frôlèrent alors qu'ils avaient reçu du TCAS et du contrôle aérien des instructions contraires. La catastrophe fut évitée car les deux pilotes prirent la même décision d'ignorer l'instruction du contrôleur et de suivre celle du TCAS. Ils passèrent à 100 mètres l'un de l'autre, au prix de très brusques manœuvres et d'une centaine de passagers blessés au cours de celles-ci. Les autorités de l'aviation civile japonaise réclamèrent auprès de l'OACI, l'Organisation de l'aviation civile internationale, que des mesures soient prises pour éviter qu'un incident similaire se reproduise, mais leurs demandes restèrent alors sans réponse. Depuis la collision d'Überlingen, l'OACI demande aux pilotes de suivre les instructions de leur TCAS, le système anti-collision embarqué, quand celui-ci déclenche une alerte d'évitement.

Le contrôleur aérien, Peter Nielsen, poignardé

Peter Nielsen est mort poignardé devant sa maison à Zurich le 24 février 2004. Son assassin, Vitaly Kaloyev, fut arrêté quelques jours plus tard. Kaloyev avait perdu sa femme et ses deux enfants dans la catastrophe, et souffrait d'une dépression nerveuse. Arrivé très vite sur les lieux du crash, il avait participé à la recherche des corps et avait retrouvé celui de l'une de ses filles, intact. Un an après le drame, il avait demandé à la direction de skyguide de rencontrer le contrôleur responsable de la catastrophe. Sa demande était restée sans réponse. Après le meurtre, il fut retrouvé dans sa chambre d'hôtel, en état apparent de choc. Il prétendit ne plus se souvenir de son acte, et fut examiné dans un hôpital psychiatrique. Il a été condamné en octobre 2005 à 8 ans de prison par un tribunal suisse. Ce jugement a été revu et porté à 5 ans de prison avec sursis et 3 ans de détention ferme. Ceci a ouvert la voie à une libération de Kaloyev, ce dernier ayant déjà effectué deux tiers de sa peine. Vitaly Kaloyev a été libéré le 12 novembre 2007.

Nielsen n'était pas le seul responsable de la collision, mais Kaloyev n'avait pas conscience de la conjonction d'évènements qui avait conduit à l'accident. Les experts conclurent même qu'au vu des faits, Nielsen n'aurait pas pu être sanctionné. Il avait arrêté de travailler suite à son inculpation.

Le 19 mai 2004, le Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU), le bureau enquêtes-accidents de l'aviation civile allemande, publia les résultats de son enquête. Skyguide, qui tenait initialement l'équipage russe pour responsable de l'accident, accepta sa part de responsabilité et paya une compensation à certaines des familles russes touchées par la catastrophe.

Le procès

Le procès de Skyguide s'est tenu du 15 au 24 mai 2007 en Suisse, à Bülach, au nord de Zurich. Huit collaborateurs de Skyguide, accusés d'homicides par négligence, ont comparu. Le ministère public a requis des peines de 15 mois de prison avec sursis pour trois cadres de l’entreprise, et entre six et douze mois pour les autres accusés. En septembre, le tribunal de district de Bülach a condamné ces trois cadres à un an de prison avec sursis pour homicide par négligence. Un responsable des travaux de maintenance effectués le soir de l'accident a été condamné à une amende avec sursis de 13 500 francs suisses.